STIMVA neemt uw verzoek in behandeling. Wij gebruiken uw persoonsgegevens om met u in contact te treden zodat wij uw verzoek kunnen behandelen. Uw aanvraag wordt gedeeld met de Stichting Incident Management Nederland.

Aanvrager

Naam *

Naam wegbeheerder (bv provincie/gemeente) *

Afdeling *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Weggegevens

Wegnummer(s) *N99 hmp 00,0 t/m 99,9

U kunt hier meerdere wegen invullen. Indien geen hectometring bekend is hier graag per weg een omschrijving van het begin tot en met het einde aangeven (bijvoorbeeld: 'vanaf kruising Noorderweg tot en met rotonde kruising Zuiderstraat').

Aard van de wijziging *

Vul hier in of het bijvoorbeeld een toevoeging van een weg is, een hectometerwijziging of dat het een aanvraag betreft voor tijdelijk IM.

Gewenste ingangsdatum *

Gewenste einddatum

Eindatum in geval van een aanvraag voor tijdelijk IM.

Namens wegbeheerder

Wegbeheerder van de weg indien aanvraag namens een andere wegbeheerder wordt gedaan.

Contactverzoek *Ik verzoek u contact met mij op te nemen om bovengenoemde wegen toe te voegen / te wijzigen als IM weg.

U kunt bovenstaand verzoek naar eigen wens aanpassen.

Wij verzoeken u een overzichtskaart in .jpeg formaat toe te voegen waarop de beteffende weg/wegen duidelijk zijn ingetekend. Let op: er kan 1 bestand worden geupload.